Az egészségbiztosítás keretében ellátást nyújtó orvosok az ellátást megelőzően a TAJ számunk alapján, on-line módon megvizsgálják, hogy a nyilvántartásban szerepelünk-e, rendezett-e a jogviszonyunk az OEP (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) felé.

A rendezett jogviszony azt jelenti, hogy biztosított vagy a kizárólag egészségügyi ellátásra jogosító alap jogviszonyban áll valaki, és ez szerepel is az egészségbiztosító jogosultakról vezetett nyilvántartásában.

Az egészségbiztosítónál bejelentett jogviszonyunkat egy korábbi cikkünkben említett, úgynevezett ügyfélkapun keresztül is leellenőrizhetjük.

1. Milyen eredménye lehet a jogviszony ellenőrzésének?

A jogviszony-ellenőrzés az alábbi eredményeket adhatja az OEP informatikai rendszere által:

• „ZÖLD lámpa” – TAJ érvényes, jogviszonya rendezett,

• „PIROS lámpa” – TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen; 

A jogviszony rendezetlensége esetén az egészségügyi szolgáltató nem tagadhatja meg az OEP által finanszírozott ellátás nyújtását és nem téríttetheti meg a beteggel az ellátás költségét sem. Ilyenkor az orvos köteles az OEP honlapjáról letöltött értesítő átadásával tájékoztatást adni a jogviszonyunk rendezetlenségéről.

• „KÉK lámpa” – Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen; 

A TAJ-szám átmenetileg érvénytelen, mert azt jelentették be az egészségbiztosítóhoz, hogy külföldön létesült a biztosítási jogviszony.

A „Kék lámpa” jelzés mellett az egészségbiztosítás keretében nyújtott ellátás TAJ kártyával nem vehető igénybe. Az ellátások igénybevételére Magyarországon a külföldi biztosító által kiállított EU kártyával, vagy azzal egyenértékű formanyomtatvánnyal van lehetőség. A TAJ akkor lesz újra érvényes, ha a külföldi biztosítási jogviszony megszűnt, és azt be is jelentették az egészségbiztosítóhoz.

• „BARNA lámpa” – TAJ egyéb okból érvénytelen 

Az egészségügy szolgáltatásokat csak térítés mellett vehetjük igénybe. Ilyenkor a TAJ-számérvényességének rendezését a kormányhivatalnál tudjuk kezdeményezni.

2. Milyen módon kezdeményezhető a jogviszony rendezése?

A jogviszony rendezési eljárást a fővárosi/megyei kormányhivatalnál kezdeményezhetjük személyesen, elektronikus úton az ügyfélkapun keresztül, illetve postai úton.

3. Milyen dokumentumok alkalmasak a jogviszony rendezésére?

• személyazonosításra alkalmas igazolvány [személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély]
• lakcímkártya
• meghatalmazás, amennyiben nem az igénylő jár el az ügyben
• valamint az egészségbiztosító nyilvántartásából hiányzó jogviszony fennállásának valószínűsítésére alkalmas dokumentumok.

A fennálló jogviszony igazolásához felhasználható:

Az eljárás során minden közokiratot, teljes bizonyító erejű magánokiratot fel lehet használni, amely az egészségbiztosítási jogosultságot megalapozó jogviszonyt, jogosultságot valószínűsíti, így pl.:

• a foglalkoztató vagy a bejelentésre kötelezett szerv által kiadott igazolás a bejelentés teljesítéséről
• az állami adóhatóság által érkeztetett/iktatott bejelentőlap, (T1041, T1011)
• munkaszerződés, vagy kinevezési okirat, és 3 hónapnál nem régebbi bérfizetési igazolás, írásos elszámolás
• diákigazolvány, iskolalátogatási igazolás/hallgatói jogviszony igazolás, vagy gazdálkodó szervezet/egyéni vállalkozó és a tanuló között létrejött szerződés, ami a gyakorlati képzésre vonatkozik
• határozat a nyugdíj vagy a rehabilitációs ellátás folyósításról,
• hatósági bizonyítvány az egészségügyi szolgáltatásra való szociális rászorultságról,
• kormányhivatal igazolása a folyósított ellátásról (pl. GYES, GYET)

4. Mi történik, ha valaki nem kezdeményezi a jogviszonya rendezését?

A rendezetlen jogviszonnyal egészségügyi ellátást igénybe vevő személyek adatait az OEP átadja a Nemzeti Adó- és Vámhivatalnak (NAV). Az adatok alapján a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítését az adóhatóság ellenőrzi. Amennyiben járulékfizetésre vonatkozó adatokat nem találnak, a NAV megkeresi az ügyfelet annak érdekében, hogy igazolja az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosító alap jogviszony hiányában egészségügyi szolgáltatási járulékot kell fizetni.

A megkeresés eredménytelensége esetén az egészségügyi szolgáltatási járulékot az adóhatóság hivatalból előírja.

További információ: http://www.oep.hu